写于 2017-09-19 06:03:06| 美高梅网站| 国外

由Duggan,Edel Brull,Richard;赖,雅各布; Abbas,Sherif背景和目的:囊性血管瘤是罕见的血管瘤,由传入动脉,动静脉管,神经网状元件,胶原和传出静脉组成,并且通常位于上肢的软组织中我们描述如何超声引导下神经阻滞的使用改变了患有多发性血管瘤病的患者的麻醉管理,该患者接受选择性前臂手术超声检查结果:一名32岁的男性被安排从右手腕尺侧切除疼痛的血管瘤,探索他的尺神经麻醉问题包括(1)病态肥胖,(2)慢性疼痛综合征和阿片类药物不耐受,(3)潜在的困难气道,以及(4)阻塞性睡眠呼吸暂停超声引导下锁骨上阻滞是所选择的麻醉剂选择超声扫描锁骨上窝显示臂丛神经彩色多普勒分裂周围有许多血管病变成像证实这些脉动性病变起源于血管即使在二维超声引导下,我们认为血管穿刺和无意中血管内局部麻醉注射的风险很高,因此我们放弃了锁骨上入路成功的超声引导下腋下肱动脉结果:虽然多发性血管瘤病是一种罕见的疾病,但这一案例说明了超声波对现代区域麻醉实践的宝贵贡献,特别是对于传统神经定位技术可导致严重并发症的异常解剖结构的患者

Reg Anesth Pain Med 2008; 33:70-73关键词:臂丛神经,血管瘤,局部麻醉,超声超声(US)用于神经定位已在全世界范围内普及,因为美国的指导提供针,目标神经的实时可视化,和周围结构超声波gui舞蹈可以改善阻塞成功并减少血管穿刺的潜在可能性,并可以避免创伤性神经损伤1-4传统的“盲”神经定位技术,基于表面解剖标志和替代终点,如周围神经刺激或感觉异常的机械诱发对于异常解剖学或未预料到的病理学患者可能有危险我们报告患有多发性血管瘤病的患者,在美国之前的时代,周围神经阻滞将是不稳定的

本报告强调了在患者中进行“盲”区域麻醉技术的缺陷可用美国技术观察到的改变的解剖结构或血管异常超声检查结果一名32岁男子被安排从右腕尺骨切除疼痛的血管瘤,探查他的尺神经他被诊断出来了患有多发性血管瘤病,并有类似的切除术过去这些疼痛的病变尽管他以前在全身麻醉下的手术顺利进行,但他现在出现了许多麻醉剂问题

患者的每日阿片类药物需要量超过700毫克硫酸吗啡用于治疗与其血管肿瘤疾病相关的慢性疼痛他是肥胖的(体重指数= 41 kg / m ^ sup 2 ^),在前一年获得了相当大的体重根据临床症状,他最近被诊断出患有阻塞性睡眠呼吸暂停症

患者的术前体检显示患有多发性,轻微的病变右前臂值得注意的是,他的肩部区域没有任何症状,右肘近端没有可触及的病灶

此外,他的颈部听诊时没有瘀伤他被发现右侧尺神经分布有感觉丧失,相关的肌肉无力气道评估显示颈部短而有限的张口,并且改良的Mallampati评分为III右腕的磁共振图像显示血管病变浸润尺侧腕屈肌和伸肌腱最小肌肉未进行肩关节磁共振成像图1右锁骨上区横向声像图箭头指示第一肋骨A,锁骨下动脉; N,臂丛的分裂; X,异常低回声结构B:彩色多普勒成像以显示锁骨下动脉的位置 C:彩色多普勒成像证实锁骨下动脉侧面的低回声脉动结构是紊流的血管病变超声引导的锁骨上阻滞被认为是该患者最合适的麻醉选择An L12 5-MHz线性换能器US探头(ATL HDI 5000)单位,Philips Medical Systems,Bothell,WA)置于锁骨上窝,并显示臂丛和锁骨下动脉分支周围有许多血管病变(图1A,B)

彩色多普勒成像证实这些脉动病变起源于血管

(图1C)由于血管穿刺的可能性很高,局部麻醉可能无意中血管内注射,我们放弃了锁骨上入路臂丛神经远端超声扫描到同侧腋窝区域,显示出非常正常的脉管系统和离散的神经靶标没有异常的血管结构可视化(图2)使用梳子美国和周围神经刺激器技术,以确保正确的针头放置,径向,内侧,尺骨和肌皮神经被刺激,使用最小电流04毫升负抽吸后,10毫升局部麻醉剂(50:50的混合物) 2%利多卡因和05%布比卡因与1:200,000肾上腺素沉积在四个神经的周围

每个神经周围都可见局部麻醉剂的扩散,使用US Surgical麻醉成功;患者接受了平稳的手术,当天晚些时候出院回家讨论多发性血管瘤病对区域麻醉师提出了独特的挑战Glomangiomata是由传入动脉,动静脉管,神经网状元素,胶原蛋白和传出静脉组成的血管病变

通常发现在四肢,头部和颈部,但也可能位于气管,肺,肠和胃6中

鉴于所有软组织肿瘤的1%至2%来源于血管球,多发性血管瘤病的发病率临床上,这些病变非常类似于血管瘤,动静脉畸形和淋巴管瘤

所有患有血管瘤病的患者中有42%抱怨疼痛8治疗针对症状缓解,包括镇痛药,手术切除肺气肿最近,激光和硬化疗法9多发性血管瘤病的麻醉意义包括增加执行区域技术时出现并发症的风险,因气管损伤而难以控制术后疼痛,物质依赖性和潜在的气道并发症10多发性血管瘤病患者的周围神经阻滞的重要风险包括:(1)继发于异常解剖的阻塞失败, (2)无意的血管穿刺和潜在的局部麻醉毒性,以及(3)血肿形成,增加神经缺血的风险事实上,先前的研究表明局部血肿或假性动脉瘤产生的压力增加可能损害神经微循环,导致虽然存在这些潜在的缺点,但考虑到多种并发症,该患者选择了区域麻醉

由于患者的病态肥胖和潜在的困难气道,全身麻醉将具有挑战性患者对睡眠呼吸暂停的诊断,结合他的慢性,高血压h剂量阿片类药物的使用,可能会使术后疼痛管理混乱

此外,全身麻醉联合慢性阿片类药物使用和睡眠呼吸暂停的诊断禁用于日间手术12在我们的机构,我们执行更多美国引导的锁骨上阻滞比其他任何其他臂丛神经阻滞我们发现这种封锁很容易进行,整个前臂,手腕和手的麻醉可靠而快速开始肌间沟阻滞可以避免手术部位(即右手腕的尺骨部位,探索尺神经)锁骨上入路对肥胖患者特别有用,因为与其他臂丛神经的方法相比,臂丛神经分裂在皮肤下相对浅表为此,我们认为是锁骨下阻滞,甚至是使用超声波,本来很难进行 根据我们的经验,锁骨上阻滞通过单针穿刺和少量局部麻醉实现了整个远端上肢的更快手术麻醉13图2右腋区横向声像图箭头表示LA在神经M周围的扩散,正中神经; U,尺神经; R,桡神经; A,腋动脉; LA,局部麻醉这个案例证明了US对于解剖异常患者的区域麻醉的价值,对于他们来说,“盲”神经定位技术可能是危险的,甚至可能危及生命的超声波允许操作者沿着其追踪目标神经预期的轨迹,从而能够选择最安全的针进入神经的方法本报告还强调了使用多普勒成像确定最安全的阻断臂丛的方法彩色多普勒成像捕获反射声波频率的变化,以检测血流通过血管我们认为彩色多普勒成像是区域麻醉医师设备的一个重要补充,并且任何疑似血管异常的患者都应该在周围神经阻滞之前进行彩色多普勒成像的超声解剖评估尽管多发性血管瘤病是一种罕见的病症,大多数麻醉师永远不会遇到类似的考虑可能适用于动静脉畸形或占位性肿瘤扭曲正常解剖结构的患者许多最近的病例报告强调了美国在凝血异常,潜在神经系统疾病和解剖结构改变的患者中的成功应用14,15与本报告一起,这些病例说明了美国对传染性神经定位技术可能导致严重并发症的危险因素患者的管理所做的宝贵贡献

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